Resumo em Português:

PROBLEM: Comprehensive service delivery models for providing post-rape care are largely from resource-rich countries and do not translate easily to resource-limited settings such as Kenya, despite an identified need and high rates of sexual violence and HIV. APPROACH: Starting in 2002, we undertook to work through existing governmental structures to establish and sustain health sector services for survivors of sexual violence. LOCAL SETTING: In 2003 there was a lack of policy, coordination and service delivery mechanisms for post-rape care services in Kenya. Post-exposure prophylaxis against HIV infection was not offered. RELEVANT CHANGES: A standard of care and a simple post-rape care systems algorithm were designed. A counselling protocol was developed. Targeted training that was knowledge-, skills- and values-based was provided to clinicians, laboratory personnel and trauma counsellors. The standard of care included clinical evaluation and documentation, clinical management, counselling and referral mechanisms. Between early 2004 and the end of 2007, a total of 784 survivors were seen in the three centres at an average cost of US$ 27, with numbers increasing each year. Almost half (43%) of these were children less than 15 years of age. LESSONS LEARNED: This paper describes how multisectoral teams at district level in Kenya agreed that they would provide post-exposure prophylaxis, physical examination, sexually transmitted infection and pregnancy prevention services. These services were provided at casualty departments as well as through voluntary HIV counselling and testing sites. The paper outlines which considerations they took into account, who accessed the services and how the lessons learned were translated into national policy and the scale-up of post-rape care services through the key involvement of the Division of Reproductive Health.

Resumo em Francês:

PROBLÉMATIQUE: La plupart des modèles pour la prestation d'une gamme complète de soins de santé après un viol ont été développés pour des pays riches et ne se transposent pas facilement aux pays à ressources limitées comme le Kenya, malgré les besoins identifiés et les taux élevés de violence sexuelle et d'incidence du VIH dans ce pays. DÉMARCHE: Depuis 2002, nous avons entrepris, par le biais des structures publiques existantes, d'établir et de maintenir des services sectoriels de santé pour les personnes ayant survécu à des violences sexuelles. CONTEXTE LOCAL: En 2003, on relevait un manque de politiques, de coordination et de mécanismes de prestation de soins pour prendre en charge les victimes de viol au Kenya. La prophylaxie post-exposition au VIH n'était pas proposée. MODIFICATIONS PERTINENTES: Une norme de soins et un algorithme simple pour représenter les dispositifs de soins après un viol ont été conçus. Un protocole de conseil a également été mis au point. Une formation ciblée reposant sur l'acquisition de connaissances, de compétences et de valeurs a été fournie aux cliniciens, au personnel de laboratoire et aux conseillers en gestion des traumatismes. La norme de soins couvrait l'évaluation clinique et les mécanismes de documentation, de prise en charge clinique, de conseil et d'orientation vers un spécialiste. Entre début 2004 et fin 2007, 784 survivants de violences sexuelles au total ont été soignés dans les trois centres, pour un coût moyen de US $ 27, ce nombre augmentant chaque année. Près de la moitié d'entre eux (43 %) étaient des enfants de moins de 15 ans. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Le présent article décrit comment les équipes multisectorielles de district au Kenya sont convenues de fournir une prophylaxie post-exposition, un examen physique et des services de prévention des infections sexuellement transmissibles et des grossesses. Ces présentations ont été délivrées dans les services d'urgence, ainsi que dans les centres de conseil et de dépistage volontaire du VIH. L'article indique les considérations prises en compte par ces équipes, les personnes ayant accès à ces services, la façon dont les enseignements tirés ont été transposés en politiques nationales et le développement à plus grande échelle des services de soins après un viol grâce à l'implication clé de la Division de la santé génésique.

Resumo em Espanhol:

PROBLEMA: Los modelos de prestación de servicios integrados a las víctimas recientes de una violación proceden en su mayoría de países con abundantes recursos y no pueden exportarse fácilmente a otros entornos con recursos limitados, como por ejemplo Kenya, aunque se reconozca la necesidad de tales servicios y pese a registrarse unas altas tasas de violencia sexual e infección por VIH. ENFOQUE: En 2002 empezamos a trabajar a través de las estructuras públicas existentes a fin de establecer y mantener servicios de salud para las personas que habían sobrevivido a episodios de violencia sexual. CONTEXTO LOCAL: En 2003 se carecía de políticas y de mecanismos de coordinación y dispensación de servicios para atender a las víctimas de violación en Kenya. Por ejemplo, no se ofrecía profilaxis postexposición contra la infección por VIH. CAMBIOS DESTACABLES: Se diseñaron unas normas de atención y un algoritmo simple de atención posviolación, y se elaboró un protocolo de asesoramiento. Se impartió formación focalizada-basada en conocimientos, aptitudes y valores-a médicos, personal de laboratorio y consejeros para víctimas de traumas psicológicos. Las normas asistenciales comprendían la evaluación y documentación de los casos, el tratamiento médico, el apoyo psicológico y mecanismos de derivación. Entre comienzos de 2004 y el final de 2007 se atendió a 784 supervivientes en los tres centros, con un costo medio de US$ 27 y en número creciente cada año. Casi la mitad (43%) eran menores de 15 años. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: El artículo describe cómo una serie de equipos multisectoriales que actuaban a nivel de distrito se pusieron de acuerdo en Kenya para ofrecer servicios de profilaxis postexposición, exploración física, atención contra las infecciones de transmisión sexual y prevención del embarazo. Esa asistencia se proporcionó en servicios de urgencias, así como a través de centros de asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH. Se explica en el texto el tipo de consideraciones que se tuvieron en cuenta, quiénes accedieron a los servicios, y de qué manera las lecciones extraídas se reflejaron en las políticas nacionales y la expansión de los servicios de atención a las víctimas de violación gracias a la decisiva implicación de División de Salud Reproductiva.

Resumo em Francês:

PROBLÉMATIQUE: Le montant élevé des dépenses et des participations financières à la charge des usagers et l'absence de financement des exemptions pour ces dépenses limitent l'accès aux services de santé pour la population pauvre. Des Fonds de financement de la santé (Health Equity Fonds, HEF) sont apparus au Cambodge en tant que mécanismes stratégiques d'achat servant à financer ces exemptions et à réduire la charge liée aux soins médicaux pour les personnes à très faibles revenus. Leur impact sur l'accès aux services de santé doit être examiné de manière approfondie. DÉMARCHE: Les éléments provenant du terrain sont examinés pour identifier les obstacles à l'accès aux services, analyser le rôle joué par les fonds HEF et déterminer comment ils aplanissent ces obstacles. CONTEXTE LOCAL: Deux tiers des dépenses de santé totales correspondent à des débours à la charge des patients au moment des soins, résultant principalement de l'automédication et du recours aux services de santé privés. Si le secteur privé est à l'origine de la plupart des dépenses de santé à la charge des patients, les participations financières à la charge des usagers restent un obstacle à l'accès aux services publics pour les personnes très pauvres. MODIFICATIONS PERTINENTES: Les fonds HEF ont amené de nouveaux patients dans les établissements de santé publics, répondant ainsi à une partie des besoins en soins médicaux insatisfaits. On n'a observé aucune stigmatisation à l'égard des patients soignés grâce aux fonds HEF, mais nombre d'entre eux ont dû encore emprunter de l'argent pour accéder aux soins. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Les fonds HEF constituent un mécanisme d'achat dans le cadre du système de santé cambodgien. Ces fonds exercent quatre rôles essentiels : financement, soutien aux communautés, assurance de la qualité et dialogue politique. Ces rôles répondent aux principaux obstacles à l'accès aux services de santé. L'impact des fonds est maximal lorsqu'un dispositif impliquant une tierce partie est en place. Pour que les HEF exercent pleinement et activement leur fonction de mécanisme d'acquisition, un environnement politique solide et favorable est nécessaire.

Resumo em Espanhol:

PROBLEMA: La elevada cuantía de los pagos directos y los honorarios pagados por los usuarios y las exenciones de cobertura limitan el acceso de los pobres a los servicios de salud. Los fondos de inversión en acciones para la salud (FIAS) surgieron en Camboya como un mecanismo de compra estratégico utilizado para financiar esos pagos no reembolsados y reducir el gasto sanitario que deben costear las personas con ingresos muy bajos. Es necesario estudiar detenidamente el efecto de esos instrumentos en el acceso a los servicios de salud. ENFOQUE: Se analizan los datos obtenidos sobre el terreno para describir las barreras al acceso, analizar la función desempeñada por los FIAS y determinar cómo abordan éstos dichas barreras. CONTEXTO LOCAL: Las dos terceras partes del gasto sanitario total corresponden a pagos directos realizados por los pacientes en el momento de recibir atención, principalmente cuando se automedican o acuden a la medicina privada. Si bien el sector privado absorbe la mayor parte de los pagos directos, los honorarios cobrados a los usuarios siguen obstaculizando también el acceso a los servicios públicos por parte de las personas con muy bajos ingresos. CAMBIOS DESTACABLES: Los FIAS favorecieron la llegada de nuevos pacientes a los centros públicos y permitieron así cubrir algunas necesidades sanitarias que no estaban atendidas. No se observaron problemas de estigmatización de los pacientes beneficiados por los FIAS, pero muchos de ellos aún tuvieron que pedir dinero prestado para acceder a la atención de salud. ENSEÑANZAS EXTRAÍDAS: Los FIAS son un mecanismo de compra empleado por el sistema de atención de salud de Camboya que cumple cuatro funciones esenciales: financiación, apoyo comunitario, garantía de la calidad y diálogo normativo. Dichas funciones corresponden a las barreras principales al acceso a los servicios de salud. El impacto logrado es máximo cuando entra en juego un acuerdo con terceros. Se requiere un entorno normativo sólido y propicio para que los FIAS revelen todo su potencial como instrumento activo de adquisición.

Resumo em Inglês:

PROBLEM: High out-of-pocket payments and user fees with unfunded exemptions limit access to health services for the poor. Health equity funds (HEF) emerged in Cambodia as a strategic purchasing mechanism used to fund exemptions and reduce the burden of health-care costs on people on very low incomes. Their impact on access to health services must be carefully examined. APPROACH: Evidence from the field is examined to define barriers to access, analyse the role played by HEF and identify how HEF address these barriers. LOCAL SETTING: Two-thirds of total health expenditure consists of patients' out-of-pocket spending at the time of care, mainly for self-medication and private services. While the private sector attracts most out-of-pocket spending, user fees remain a barrier to access to public services for people on very low incomes. RELEVANT CHANGES: HEF brought new patients to public facilities, satisfying some unmet health-care needs. There was no perceived stigma for HEF patients but many of them still had to borrow money to access health care. LESSONS LEARNED: HEF are a purchasing mechanism in the Cambodian health-care system. They exercise four essential roles: financing, community support, quality assurance and policy dialogue. These roles respond to the main barriers to access to health services. The impact is greatest where a third-party arrangement is in place. A strong and supportive policy environment is needed for the HEF to exercise their active purchasing role fully.